医学课件)认知障碍认知障碍 1 认 知 认知是指人在对客观事物的认识过程中对 感觉输入信息的 获取、编码、操作、提取 和使用 的过程。 ? 这一过程 包括感知、识别、记忆、概念形 成、思维、计算和理解等过程。 ? 认知过程是 高级脑功能活动。 ? 2 一、记忆障碍 记忆按储存时间的长短，可分为： 1 ）瞬时记忆 （ 2 秒 ） 2 ）短时记忆 （ 1 分钟 ） 3 ）长时记忆 （ 保持 1 分钟以上乃至终生 ） 记忆障碍： 遗忘、记忆减退、记忆错误、记忆增强 3 ? 一、记忆障碍 遗忘： 1 、顺行性遗忘：不能回忆疾病后事件，多见于阿尔茨海默 ? 病的早期、癫痫、严重的颅脑外伤。 2 、逆行性遗忘：不能回忆疾病前某一阶段。多见于脑震荡 后遗症、缺氧、中毒、阿尔茨海默病的中晚期等 3 、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘。 记忆错误： 记忆恍惚、错构、虚构。 ? 记忆减退 ? 记忆增强 ? 4 二、视空间障碍 ? ①不能经视觉判断物体在空间的位置。 ②分不清几个物体在空间的位置关系。 ③丧失对物体的立体感，将立体物体看成平面。 ④不认识常走的路，甚至自己的房间、床位；或不能用言语 或 图画 表达熟悉的路、房间内布置、地理位置。 三、执行功能障碍 不能按照要求完成较复杂任务，额叶 - 皮质下环路受损有关 四、计算力障碍 简单计算不能做出（ 100-7=93-7=86 ） . 优势半球顶叶受损。 5 五、失语 判断失语的前提条件： ? 患者必须意识清楚，无精神障碍和严重的智能障碍。 ? 无口、咽喉、舌等发音器官肌肉瘫痪。 ? 无视觉及听觉缺损。 ? 构音障碍：是由于发音器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、 口唇）神经肌肉病变造成发音器官肌无力及运动不协调所致。 常见于双侧基底节区损害造成假性球麻痹或脑干损害引起支 配构音的肌肉声带运动麻痹而不能发音。它是一种纯言语障 碍，对语言的理解、阅读和书写正常。 6 左半球上外侧面 额上回 中央前回 中央后回 中央前沟 中央沟 中央后沟 额上沟 顶上小叶 额中回 顶内沟 额下沟 缘上回 顶枕沟 额下回 外侧沟 颞上回 颞上沟 角回 颞下沟 颞下回 颞中回 枕前切迹 7 Language area 语言中枢 弓状纤维 运动性语言中枢（额下回后部） Broca 区 命名中枢（颞中回后部） 8 感觉性语言中枢（颞上回后部） Wernicke 区 4 概念区 1 Wernicke 区 弓状纤维 3 听 5 2 Broca 区 发声和语言 1 、 Wernicke 失语 — 语言理解障碍，讲话流利，没有语意，复述不好。 2 、 Broca 失语 — 语言理解正常，讲线 、传导性失语 — 复述不好，但理解、表达正常。 4 、经皮质感觉性失语 — 同 1 ，复述好。 5 、经皮质运动性失语 — 同 2 ，复述好。 9 外侧裂周围失语综合症： 共同特点是病灶位于外侧裂周，复述障碍 运动性失语 自发谈话 非流利型、电报 式语言 感觉性失语 流利型，语量增多 传导性失语 流利型 语音错语为主 听理解 复述 相对好 不正常 发音机 制损害 严重障碍 疲劳现象、转换题目难 不正常 听机制损害 较好，复杂句理解困难 不成比例损害 命名 不正常可接受语 音提示 不正常，不接受提示 不正常 不正常 听写困难严重 流利型失写 Wernicke 区 语音错语 多语音错语 较好 不正常 10 阅 读出声 不正常 读 理解 正常对复杂句理 解困难 书写 病变部位 不正常 非流利型失写 Broca 区 缘上回或者深部白质内的弓 状纤维 分水岭区失语综合征： 共同点是病灶位于分水岭区，复述相对好 TCM （经皮层运动性） TCS （经皮层感觉 TM （经皮层混合性） 性） 口语表达 非流利型、启动、扩 展语言困难 较好 好，有完成现象 不正常，语音提示有 效 困难 相对好 障碍较重 额顶分水岭区（ Broca 区的前、上部） 流利型，语言空洞 只模仿，不主动说话， 有完成现象 极差 好 严重不能，错语、 新语 尚好，错语多 严重不正常 构字障碍、用词不 当、语法错误 颞、顶叶分水岭区 很差 好 乐竞体育官方网站，限于短句 严重障碍 不正常 不能 不能 额、顶、颞叶（ 病灶 大 ） 11 听理解 复述 命名 阅 读出声 读 理解 书写 病变部位 临床表现 皮层下失语综合征 丘脑性失语 口语表达 基底节性失语 命名性失语 遗忘性失语 流利型 赘语 空话 正常或轻度缺陷 很好 不能，可接受选 词提示 完全性失语 混合性失语 严重障碍 流利型、语量少、 开始缄默后非流利型， 语音低 但不费力，可有错语， 以后改为流利型 轻度障碍或极差 好 不正常较明显 相对好或近正常 好（短句） 有障碍 口语理解 复述 命名 严重障碍 不能 不能 阅 读出声 读 理解 书写 病变部位 较理解好 不正常 有不正常 半侧丘脑 较理解好 不正常 不正常较明显 好或有缺陷 有缺陷 有缺陷 不能 不能 不能 大脑中动脉 分布区 12 基底节（尾状核和壳核） 颞中回后部或者 颞枕交界区 能听到？ 是 能理解？ 不 耳聋 不 混合性失语 不 Wernicke 失语 不 能流利讲话？ 是 是 能复述吗？ 是 言语流利和 找词正确 ? 是 经皮层感觉性失语 不 能复述吗？ 是 不 Broca 失语 经皮层运动性失语 不 能复述吗？ 是 能命名？ 是 语言正常 不 命名性失语 13 传导性失语 六、失用 意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者 丧失完成有目的的复杂活动的能力。 ? ? ? 观念性失用 ： 多由中毒、动脉硬化性脑病和帕金森综合征 等导致大脑半球弥漫性病变引起。 观念运动性失用 ： 多位于优势半球顶叶 。 肢体运动性失用： 多位于双侧或对侧皮质运动区 。 结构性失用 ： 多位于非优势半球顶叶或顶枕联合区。 穿衣失用 ： 位于非优势侧顶叶 。 14 ? ? 七、失认 无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不 能辨认以往熟悉的事物。 视觉失认： 非视力方面问题导致，多与枕叶视中枢损害有关。 1 ）物体失认，不能辨别熟悉的物体； 2 ）面容失认，不能认出既往熟悉的人和性别。 3 ）颜色失认，不能正确的分辩红、黄、蓝等颜色。 听觉失认： 多位于颞上回中部及其听觉联络纤维。 听力正常但不能辨认以前熟悉的声音。 15 ? ? 触觉失认 ： 多位于双侧顶叶角回及缘上回。实体觉存在， 无初级触觉和位置觉障碍，闭眼不能触别，睁眼可识别。 体象障碍 ：多位于非优势半球顶叶，基本感知功能存在， 但对自身躯体存在、空间位置及各部位之间的关系失去辨别。 （ 1 ）偏侧忽视； （ 2 ）病觉缺失； （ 3 ）手指失认； （ 4 ）自体认识不能； （ 5 ）幻肢现象。 16 17 轻度认知功能障碍（ MCI ) ? 认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态 ? 65 岁以上老年人群中患病率 10% ～ 20% ，超过一 半的 MCI 患者在５年内会进展为痴呆 ? 每年约有 10% 的 MCI 患者转化为阿尔茨海默病（ AD ）， MCI 较健康老年人发生痴呆的比例高 10 倍 18 18 MCI 的诊断流程 根据病史和某些 客观检查如神经 心理评估筛查出 MCI 患者 根据认知损害的 特征区分 MCI 的 临床亚型 进一步寻找可能 的病因 19 19 MCI 的诊断标准 ? 同时满足： 1. 4. 患者或知情者主观感觉 有认知功能的下降 客观检查有认知功能受损 2. 不符合痴呆的诊断标准 日常生活功能基本正常 3. 20 20 MCI 的筛查和诊断工具 神经心理学评估 ? 用 MMSE 、 MoCA 等神经心理学检查确认患者有 MCI 但未达到痴呆水平， GDS 可排除抑郁 ? 临床医生诊断时，需基于神经心理学客观检查结果，并结合 患者的教育、年龄、文化背景、疾病状况及生活社会能力 做出综合判断 生物标志物 ? 可为区分 MCI 的不同亚型提供帮助，有助于 MCI 预后判断 ? 如果患者脑脊液中 Tau/A β 42 比率上升、 PET 示淀粉样斑块阳性、 MRI 见海马萎缩，该患者很可能为 AD 源性 MCI 21 21 痴呆的病因分型 痴呆是认知功能障碍严重阶段，对个体的社会功能、日常生活已造成明显影响 1. 原发神经系统疾病 导致的痴呆 ? 神经变性性痴呆 (AD 等 ) ? 血管性痴呆 ? 炎症性痴呆 ? 正常颅压脑积水 ? 脑肿瘤、脱髓鞘病等 2. 神经系统以外疾 病导致的痴呆 ? 系统性疾病导致的痴呆 : 甲状腺功能低下 维生素缺乏等 3. 同时累及神经系统及其 他脏器的疾病导致的痴呆 ? 艾滋病痴呆综合征 ? 梅毒 ? Wilson 病等 ? 中毒性痴呆 : 酒精中毒 药物慢性中毒等 22 22 老年人认知功能障碍筛查与评估流程 病史 + 体格检查 + 筛查工具 正常 单区域的 遗忘型 MCI 多区域的 遗忘型 MCI MCI 是否记忆下降 仅记忆 受损？ 有 1 个以上 认知受损？ 痴呆 辅助检查 + 评估工具 是 否 病情严重 程度分级 痴呆类型 AD VaD 否 是 单区域的 非遗忘型 MCI PDD/DLB FTLD 多区域的 非遗忘型 MCI AD ：阿尔兹海默症； VaD ：血管性痴呆； PDD ：帕金森病性痴呆； DLB ：路易体痴呆； FTLD ：额颞叶变性 23 23 现病史采集 病史询问 病 史 询 问 ? 认知障碍的起病时间、形式、具体表现和进展方式、诊治经过 及转归 ? 认知障碍对患者社会功能、日常能力、自理能力产生的影响 ? 是否伴有精神行为和人格改变，二者发生的先后顺序及具体 的精神行为 ? 追问可能的诱发因素或事件 既往史采集 ? 是否患过可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、脑外伤、 帕金森病等 ? 患者儿时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞 24 24 体格检查 一般检查 常规体液 检查 血液中血常规、红细胞沉率、 电解质、肝肾功能、同型半胱 氨酸、甲状腺功能、 HIV 等 进一步检查 脑脊液常规、 Tau 蛋白、 A β 42 检测，基因检测， 脑组织活检等 神经影像学 头部 MRI 检查（包括冠 PET 、 SPECT 检查 状位海马扫描） HIV ：梅毒和人类免疫缺陷病毒； PET ：正电子发射型断层成像； SPECT ：单光子放射计算机断层成像 25 25 常用评估量表 名称 认知功能 AD8 Mini- Cog MMSE MoCA MES 认知损害的界限分为 ≥ 2 分 认知功能受损的界限分为 ≤ 3 分 识别痴呆的划界分为文盲组 ≤ 17 分、小学组 ≤ 20 分、中学或以上组 ≤ 24 分 不同版本 MOCA 的痴呆划界分有差别，在 22 ～ 26 分 不受教育程度影响，划界分为 75 分 识别早期痴呆，常用作知情者评估 适合门诊初诊使用，和对老年人的筛查 国内外应用最广，对 MCI 不够敏感 对 MCI 和痴呆的敏感性和特异性较高，对 文盲与低教育老人的适用性差 用于 aMCI 患者筛查有效且易于管理，敏 感性和特异性较高 界定标准 特点 精神行为症状 NPI GDS 对痴呆患者常见 10 种异常行为的严重程度和频率进行评估，常用作知情者评估 ≤ 10 分无抑郁症状， 11 ～ 20 分可能有抑郁症状， ≥ 21 分为肯定有抑郁症状 涵盖老年人抑郁特征，检查老年

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